慢性疼痛性疾病是一类比感冒还常见的疾病。如人们‘’常说‘’的腰椎间盘突出、腰酸腿困、坐骨神经痛、颈椎病、脖子僵硬、肩背不动、颈肩困、岔气痛、长骨刺后的痛、刮风下雨变天就加重的关节痛、怕风怕凉怕空调的各种疼痛。以下以颈肩腰腿痛为例论述。 一、症状 1.基础症状:酸、困、痛、僵。 2.发展后的症状:胳膊、腿的放射痛、麻、憋胀、凉、冷。 二、病因 1、间盘压迫神经,腰、颈间痛盘突出,膨出压迫了神经,压了脊神经的后支,脖子、腰痛;压了前支胳膊、腿痛、麻。 因为有一部分病例处理了突出后症状没有消失,还有很大一部分根本没处理突出也能好。所以逐渐有了第二部分病因解释。 2.多个、多组肌肉痉挛、挛缩导致疼痛。 劳累、受凉、急性外伤后的修复不全等对人体不利的损伤因素,超过一定界限后,人体会触发一种统一采用的保护机制: 1微观上为无菌炎症反应 2宏观上以相关肌肉收紧为主,即肌肉紧张、肌痉挛,以制动、加固人体,从而趋利避害。 修复贯穿其中,当这些损伤强度大、时间长,或人体衰老修复能力下降时,修复是不能完成的,此时人体不会结束这一保护过程,只不过在中枢下行抑制系统的协调下调整为低烈度。 正如发热,炎症反应,免疫反应早期是人体保护性的有益反应,当它持续日久,失控后就是新的病因一样,不能停止的慢性炎症,持续的肌痉挛就成为疼痛性疾病的第一病因。 ①炎症的水肿效应,使微循环紊乱局部代谢废物如乳酸积聚,产生“酸”的症状。 ②紧张的肌肉对血管、淋巴管这两套管道系统的压迫,使宏观循环不畅产生“困”“憋胀”。 ③炎症介质浸润神经产生“疼痛”。 ④“麻”本质上是神经本身缺血的一种反应,可因压迫缺血,也可因神经被激惹后使所支配血管痉挛后缺血所致。 产生一个很常见的恶性循环:损伤因素→无菌性炎症+肌痉挛→不能停止→新的损伤→无菌性炎症+肌痉挛新的产生或加强扩大→…… 所以慢性疼痛可以几个月,数年好不了,多数表现为时好时坏,反复发作。 三、治疗 松解肌肉 通过松解肌肉来打断恶性循环,改善全局,从而治愈。 1.强力松解 ①手术松解:软组织外科。 ②银质针技术:从软组织外科学结合传统中医针具演变而来,可称为微创手术松解。 ③针刀技术:因针刀尖端带刃,不宜大面积切割,故更适用于小范围病变或局部点的补充加强松解。 2.借助人体调节能力松解 ①局部针刺肌肉松解:用毫针一类针具刺激肌肉筋膜等处,利用肌梭、腱梭、Golgi感受器反射性调节,使肌肉松弛。因病变常波及多组肌肉,针数较多,常反复,需多次重复。 ②中枢调节性松解:因西医无操作层面的应用,故特指针灸。 针灸经过贯穿古今的锤炼与传承,经验丰富,成果丰硕,尤其近年来一些针灸医者在传统针灸的基础上发掘更高效的穴位或穴位组合,使针刺数量更少,疗程更短。 在用于疼痛治疗中的针灸原理,可理解为刺激穴位后,利用中枢下行调节系统,下行抑制使肌肉松弛,相对于局部肌肉针刺,对病变肌肉的覆盖更广,同时可使血管解痉,神经减张。善救急,多需重复。 以上方法也可以组合使用,互相配合,以提高疗效。
---“痛点注射”+“神经阻滞”概述20世纪20年代,封闭技术创始于苏联,在苏联卫国战争中大量用于战伤急救,功效显著,屡立奇功。新中国建国后,被中国医疗界引进,并翻译作“封闭”两个字,逐渐演变为治疗软组织疼痛的常用技术,应用至今。无论在短期还是长期上都有很好的效果。进入二十一世纪,“封闭”成了贬义词。一般患者包括一部分医生常采用顾名思义式理解:麻了神经,让人不知道痛,病因不除,典型的掩耳盗铃,是糊弄人。再加上滥用激素,副作用被认识,广大患者谈“封闭”色变。认为“封闭”是个不入流的技术,打“封闭”的大夫是个不入流的大夫。技术还是那个技术,效果还是那个好效果。只是病人不接受了,大夫们也把它放弃了,真乃“物是人非”。其实“封闭”被严重误解了,它就是对因治疗,治的就是根。“封闭”在当下分出两个支流。一个是痛点注射,一个是神经阻滞。痛点注射的靶点是发生无菌性炎症的病灶,目的是去“消炎”;神经阻滞的靶点是神经根、神经干及外周神经纤维,目的是打断疼痛恶性循环--------疼痛---肌紧张(痉挛)或小血管痉挛---疼痛加剧---肌紧张(痉挛)或小血管痉挛加剧…。炎症是人体对抗一切外来损伤的统一反应,是人体的一种保护性反应。凡是人体有血管的组织“遇事”即首先采用这种方式”自保”。人类认识炎症,首先从细菌感染开始,如肺炎、肠炎、脑膜炎、结核性胸膜炎;后来又认识了病毒侵袭导致的炎症,如肝炎、上呼吸道感染;再后来认识到一些无微生物入侵的自身发生的炎症,如肾盂肾炎、过敏性鼻炎、类风湿炎;到现在终于认识到由于各组织器官衰老、退变或慢性劳损等引起的大量的无菌性炎症,如腱鞘炎,筋膜炎、骨性关节炎、间盘突出引起的神经根炎、蛛网膜炎。尤其最后一种炎症,更为广泛,更为量大。人的一生中必然要遇到,也可以说是人体各个器官组织衰老过程中必然要经历的过程。更好被感知,因为这种炎症要疼痛,尤其是椎管内神经根,蛛网膜炎疼痛更为剧烈。人体遇到损伤时,很容易触发炎症反应,从而来保护自己,消除损伤后,再使炎症消退。“触发炎症反应”与“停止炎症反应”保持一种平衡。反应过度、炎症失控。当人体出错或损伤太大、太久而无能力启动“停止炎症”程序时,大量慢性炎症性疾病就产生了,2003年的“非典”、乙型肝炎的活动期就是炎症反应过度,此时炎症反应就是第二病因,大量组织损伤来自它,助纣为虐;类风湿性疾病、过敏性鼻炎就是炎症失控,炎症反应就是第一病因;大量疼痛性疾病尤是如此,且兼而有之。究竟为什么科学的人体会犯大量如此错误,当前的科学水平尚不能回答这个问题,只能含糊的回答:人类进化尚不完善。就慢性炎症引起的疼痛性疾病而言,这种不能停止的炎症带来不间断的损伤,一般如下:①炎症介质导致疼痛,早期是一种报警,后期就是一种长时间的痛苦。②炎症性渗出局限功能长期延续导致局部微循环系统瘫痪半瘫痪,违背了保护性反应的初衷。③长期的炎性损伤,缺血缺氧,使组织在细胞层面损伤,表现为低代谢状态下的异常增生,韧带硬化,筋膜增厚、钙化、骨化,从而使功能大为减退,形成很难恢复的损伤。④微循环障碍使代谢废物积聚,作为一种新的损伤进一步加重炎症反应,进入一种恶性循环。⑤使分布在此部位的神经纤维长期受激惹,自身释放致痛物质P物质,磷脂酶A,使小痛变大痛,使患者无限的痛苦。⑥长期的疼痛信号上传,使脑部疼痛中枢和外周神经重塑,疼痛更甚,学称---痛觉过敏、痛觉超敏,俗称----草木皆兵、草绳当蛇,虚假情报。⑦长期会引起情绪、性格变坏,给人以“疙了人”“敏感的极有个性”的印象,这在慢性疼痛超过一年的患者中非常常见。“封闭”是干什么的呢?举个小例子,劳损性腱鞘炎,患者已经休息了不干活了,劳损这个根本的病因已经去除了,但为时已晚,损伤已形成,并且已经失控,损伤——炎症——新损伤——炎症再加强——损伤加重……,循环往复。人体在这里马不停蹄的失控,形成慢性炎症,慢性疼痛。此时,全身用药,如输液、口服消炎止痛药物,因为微循环的障碍很难到达,此时“封闭”空降消炎药物直接到达,炎症得以控制消散。“封闭”就是帮助人体重新建立“触发炎症反应-停止炎症反应”的平衡,使人体重新恢复自我修复能力。当前新技术、新理念、新设备、高精尖医疗背后隐藏的高花费,动辄几万块的医疗费让医疗服务有少数人占用的趋势。“痛点注射”+“神经阻滞”这种治疗技术,理论科学、效果良好、价廉好操作,解决起问题来杠杠的,尤其深部注射在腰间盘病变引起的腰疼、腰腿痛上实践效果很好。中国有13亿人,何其庞大,为什么一定要“拽”高精尖,舍本求末,我们追求的是大众医学,大力推广的应该是大众能享受到的医疗技术。“痛点注射”+“神经阻滞”这是“封闭”的新名字,一种解决大众化疾病的好方法、好技术!!
针刀医学是一个成体系的医学理论,一个填补医学空白的理论。它对很多慢性疼痛性疾病的病因给出了更深、更准确的答案。 它治疗的是有以下症状的疾病(部分举例),很常见:1.①背困、肩膀困、"肩膀背不动"、"肩胛中间疼"、"肩胛缝里疼";②双手、双臂弥漫性的麻、困等多种不舒服;③颈椎病后的眩晕、头重、"头昏昏沉沉"、头痛。2.腰疼、腰酸、腰困,放射到屁股、大腿的困、麻、疼。 为什么能治疗这些病?治疗这些疾病医学走了很多弯路,历史很曲折,其中最大的曲折是这样的:因为CT、核磁的普及,发现了很多间盘的突出、膨出,认为这些突出、膨出压迫了神经,于是针对突出这个靶点治疗,方法众多,有的很"高大上",很有科技含量,但总体效果却不尽如人意,可以说基本没有解决以上这些问题。 面对这种局面,众多医生心生莫大的困惑,也是医学的困惑:问题出在哪里? 问题出在病因的寻找上后来知道了:间盘突出可以压神经,肌肉韧带等多种软组织同样可以压神经,且软组织对神经的压迫数量更多、更普遍,而且不但可以压神经还可以压血管、压淋巴管。 压了神经可以出现疼痛、麻木等症状;压了血管、淋巴管等管道系统导致微循环障碍,代谢废物积聚、组织内压升高,可以出现酸、困、胀等症状;压了交感神经会出现肢体发凉、发冷的症状。 更重要的是压了血管、淋巴管后,局部组织代谢减弱,使组织失去自我修复能力,处于失代偿状态;加之神经被压后不但但是疼痛,还有神经支配张力的减弱,神经——血管——组织这种一体化的整体功能下降(包括损伤后的修复功能),最终会导致疼痛性疾病久治不愈,转变为慢性疼痛性疾病,从而使反复发作的疼痛、顽固性疼痛成为常见病。 理解以上原理的前题是承认软组织也是会经常生病的、也是会衰老的、负担太重是会劳损的。病理变化是粘连、挛缩、硬化、结疤等,这是这种学说的微观基础。 从这个意义上说,解放神经、解放血管既是对症治疗,更是对因的根本上的治疗! 举例说,很多腰部、腰骶部、臀部的疼是因为脊神经后支被压了。脊神经后支背靠横突、上有多层肌肉覆盖,构成了易发病的骨纤维管的解剖结构,理论上后支经过的以及其周围的肌肉、韧带、关节囊、筋膜劳损了都可以卡压它,但根据肌肉功能的多少、使用的频繁、易损的几率推断,竖脊肌和起止于横突上的肌肉韧带对它的卡压是大概率事件,松解这些病灶,效果立竿见影。 从这类思路出发,深部的腰大肌与从腰椎侧面出来的脊神经前支关系密切,腰大肌功能强大、使用频繁,应该不是个省油的灯,其后有横突、关节突、内有椎体、椎间盘,软硬结合,如果此处被卡压,症状岂不和真正的间盘突出症相似? 针刀医学坎坷的心路历程 文章开头提到的那些症状的疾病,病患众多,病常见,理论阐述也多,很多基础理论还很高深,但治疗的效果不大,白话说就是问题就没解决。毋庸置疑、无需掩盖,医学在在这些患者面前苍白无力、躲躲闪闪。"病人腰疼,医生头疼"正是这种无奈的表达。 病人来了总得面对,总得处理,病人等不得你基础研究的突破,临床医生更等不得。于是多路的临床大夫率先出发,有西医有中医,苦苦探索,很多都把关注的重点放到了软组织,多有突破,其中针刀医学异军突起,发现了这些疾病的软组织方面的致病机理,并使用针刀这个医疗器械治疗,取得了较好的疗效,其中部分是颠覆性的效果。因为使用针刀,所以把这种发现取名为"针刀医学"。 说的如此好,为什么说针刀医学的境遇是坎坷的,并且现在还在坎坷的路上? 1.新生事物总是要由弱到强,经历坎坷,诞生即强势大多不是现实,普遍规律。 2.现代医学追求实证,崇尚量化,循证医学更是走火入魔般的以证据为金指标,各种化验、细胞学的检查属微观,以CT、MRI为主流的宏观上的检查以形态上的变化为主。当前医学求证的技术、设备看的见、摸的着才可承认,才是真的存在。 看不见的摸不着的归为形而上的东西,即使你真的存在,但囿于现代技术的限制,实证不了,不能量化,起码当下医学得把这些放一放。 软组织的病变即是很难实证、很难量化,试问CT、MRI能看见多少神经血管,淋巴管从未听说,肌肉就是一团团的黑影,神经至细就是一个黑点;常规的化验也不能化验出有多少炎性水肿,炎性渗出些什么。形态不变,功能有变,奈我何! 正是因为是一群临床大夫从实践出发、从实际需要出发研究,目的是更快解决问题,而且要处理数量更多的病人,这种大势所需,自觉不自觉的采用辩证、整体的思维方式,绕过了纷繁复杂、百年研究不透的微观世界,规避了自己所不具有的高精尖设备的短板,所以虽然成果丰硕,实践成功,但在现在科学氛围中理论显的不够微观先进、不够"高精尖",针刀这个医疗工具更是"老土"、没有科学味。 但,大道至简,再高深复杂的理论都要转化到可操作的简单层面,在实践中能解决问题。针刀医学做到了,辩证、整体、宏观和局部、分析、微观的思维方式同样科学先进,其思维成果风格不一样是合理的。 更可贵的是针刀医学没有"资本"的加入、追捧包装,没有"资本"的寄生,是真正的"人民"的治疗技术。同样解决问题,在这里不存在"看病贵、看病难"的问题。 3.不公的待遇不止软组织疼痛一家。君不见很多病患,病大小不论,穷尽各类检查没毛病,就是难受,症状明显;"内分泌失调"、"围绝经期综合征"、"神经官能症"这类涵盖广泛的诊断拿来按在很多诊断不清的疑难杂症上常有,堪称神诊断;无菌性炎症理论指导下的多种注射治疗,在某些疾病的治疗上很有效,临床大夫也广泛使用,但仍是非主流。 4.现代医学≠西医,但主要承袭的是西方的医学,主流是西方人的思维方式,西方人建立的标准体系,完全代表科学先进吗?唯物、辩证、综合、分析这类思维方式东西方从古至今同样拥有,优劣很大吗?没有绝对的事,不可能没有缺陷。很明显的例子——整个传统医学在这个体系里甚是尴尬,多少欲说还休、莫再提的伤心尽在其中。 这个体系就是个篮子,好东西装不下了,难道就不考虑编个大的。 临床大夫喊出"疗效为王",甚是悲壮。 5.针刀医学本身的问题。因为实证困难,所以针刀医学应该还是经验医学,实践效果的反馈基本是检验治疗对不对的标准。因为新生,加之软组织纷繁复杂,单就神经来说分支众多、交通众多,知道是卡压了,但找到层层叠叠的软组织是哪一个在卡压也是不容易的,治疗的靶点也是经常找错的。 急功近利,很多成书的经验方法,本身是匆忙出炉的,没有经过实践检验,是根据解剖关系想出来的,这类想当然的奇思妙想大部分表面看很是合理,实践治疗不见效果,让初学针刀大夫甄别困难,怀疑从而放弃也大有人在。 因为深度不及或危险,知道但不可为的疾病也很多。 大浪淘沙,狂涛中有分量的总是会沉淀下来。医学界曾流行一句类似戏言的箴言:疾病,医学至多了解并治愈百分之三十。探月,相对于浩瀚的宇宙只是毫厘之距,但对于人类已经很了不起了。针刀医学犹是如此,在医学的边缘探索着前进……
“大夫,孔镜手术做完了,我现在感觉挺好的,比术前好多了,下一步我该注意些什么呢?会不会复发呢?如何避免复发?”我想这些也是所有孔镜术后患者朋友们最关心的问题。我的一个患者朋友(魏××)在孔镜术后刚出院时感觉还挺满意的,术前各种症状如腿疼麻都消失了,就忽视了术后保养和腰背肌锻炼,再加上单位工作重负和家庭生活的忙碌,没过2年,原先症状再次复发且更严重,不得已二次手术。教训深刻,因此孔镜手术(其实包括所有手术)后并非一劳永逸。借用上善若水老师的话,“手术成功只是成功了一半”,另一半就在于术后的康复保养锻炼。我经常和患者朋友们说,本来父母给我们每个人一副健康的腰间盘,正因为我们保养不当才把它给弄坏了,那么大夫把他修好之后呢(再怎么好也不如原装的好),如果还是不注意保养的话,还会把它弄坏的。孔镜术后应该如何保养、康复、腰背部肌肉锻炼呢?进而避免症状复发呢。一、术后卧床和活动量对于术中渗血较为明显的患者朋友们,医生会嘱咐术后2小时应该严格卧床,轴线翻身,这主要是为了止血。2小时以后可以下床如厕。卧床时间对于不同的患者要求是不一样的。一般来说,对于单纯间盘突出的患者朋友们,应相对卧床72小时,就是说除大小便外,其它时间都是在床上度过,在床上可以随意翻身,自由活动。在床上也不需要佩戴围腰。卧床期间可以做直腿抬高试验,目的是避免神经根与周围组织粘连。3天后可下地活动,下床当天要求下床次数不超过8次,每次时间不超过8分钟。术后1周之内到1月之内,每天下床次数和每次下床后活动的时间可以根据自身情况决定,总之,应循序渐进增加活动量。术后1月后可以上班,但局限于从事一些轻体力活动。术后1月到术后3月之内,建议还是少活动,多卧床。这样可以避免椎间隙内的髓核再次从还没有修复好的纤维环破口挤出来。术后在这段时间属于纤维环修复期,破损的纤维环在3个月后才会形成瘢痕愈合。而对于腰椎管狭窄症的老年朋友们,2小时以后就可以适当下床活动。术后老年朋友们应尽量避免长时间卧床,防止下肢静脉血栓形成。老年朋友们可在床上积极进行各种非负重关节运动。比如各关节包括(髋关节、膝关节,踝关节等)的屈伸活动。也可做直腿抬高试验,避免神经根与周围组织粘连。二、关于围腰一般来说,下床之前应先佩戴围腰后再下床,应使用硬质腰围,是那种中间有竖长条钢片的,而不是松紧带那种。腰围使用时间不宜超过3个月。长时间使用腰围会导致腰部肌肉萎缩反而会加重间盘突出。其实,强大健壮的腰背肌本身就是最好的围腰,对预防椎间盘的突出和再突出意义重大。三、术后腰背肌锻炼至关重要不同的患者朋友术后进行腰背肌锻炼的时间点也不一样。对单纯间盘突出者,术后不应太早地进行腰背肌锻炼,因为术后三个月内纤维环破口还未形成瘢痕愈合。过早地进行腰背肌肉锻炼容易造成髓核再次突出。腰背肌锻炼的方法可以多样化。建议在床上仰卧位的拱桥或五点支撑,或俯卧位的大小燕飞动作都可以。也可进行慢跑,游泳。但不建议进行高强度对抗的体育活动或重体力活动。腰背肌锻炼总的原则还是循序渐进,灵活应用。锻炼的强度应该以次日晨起时无明显不适为尺度,如果出现不适症状了,就应反思一下锻炼动作是否不规范,锻炼强度是否偏大,从而及时调整锻炼动作的数量、幅度或强度。腰背肌锻炼应持续终生,千万不要三天打鱼,两天晒网,想起来练就练,想不起来就不练了,把它当成一种生活习惯去进行会终生受益。腰背肌锻炼的重要性不言而喻,在这里就不再赘述了。而对于腰椎管狭窄症孔镜术后的老年朋友们,应根据自身的情况做一些力所能及的锻炼活动,强度不宜过大,贵在持之以恒。四、对于孔镜术后仍残余症状的朋友们,建议调整心态,面对现实。很多情况下,症状缓解或者消失的程度取决于术前疾病的严重程度和采取的手术方式。即使采用同样的微创手段,医生的手法和经验也可能会影响到预后的差别。对于某个个体而言,即使是再有经验的医生,有时也不能做到症状完全消失。而绝对完美的手术几乎是不存在的。所以对于这些有残余症状的患者朋友们而言,必须学会调整心态,增强信心,通过自我锻炼逐渐康复。只要目前症状不影响生活和睡眠,对日常活动不造成大的影响就可以了。如果术后认为症状仍然持续存在且影响日常生活,建议三个月后复查核磁共振,找专业医生商议下一步治疗方案。五、正确对待症状反复期部分患者朋友们在术后1周到3月之内出现了症状反复,如翻身或身体扭转时会出现臀部或腿针刺样疼痛,或出现腰部酸胀不适的反应。或活动量偏大时出现原部位疼痛等。这些现象在这段时间内都可称之为反复期的表现。是因为间盘突出或狭窄症患者的神经长时间处于被压迫状态,当神经根被解放后需要一定时间段重新适应周围的微环境,神经根在滑动过程中与周围组织产生摩擦水肿,产生无菌性炎症反应,这是造成术后疼痛的主要原因。随着神经根对术后微环境的适应,炎性疼痛会逐渐消失。术后3月(少数人时间会更长一些)神经根周围的环境会形成稳态。因此,建议术后三个月以上再复查核磁能反映真实情况,如仍有不能接受的症状,去找专科医生去商议下一步诊疗方案。六、孔镜术后保养和康复注意事项对于孔镜术后的患者朋友们,应纠正过去不良的坐姿、站姿。俗话说,“站有站姿,坐有坐相”。无论站或坐,应该抬头挺胸,微收腹,让脊柱周围的肌肉保持一定的紧张度。避免塌陷身体弓背缩腰。同时应避免长时间坐或站立。司机朋友们可以在座椅的靠背处加一个腰垫,避免长时间坐立开车。必须强制自己中间休息,活动活动筋骨后再工作。此外,在搬起地上的重物时应注意正确的姿势,千万不要弯腰负重,避免长时间的腰椎间盘负荷加重导致新的突出。(原创文章,转载请注明出处,否则追究相关法律责任)本文系马文庭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
针刀医学诞生于1976年,原理由当时的临床医生朱汉章先生首先发现,并在中医“针灸”灵感启发下自创了一种外形似针似刀的医疗器械,取名为“小针刀”,因其颠覆式的疗效促使朱汉章先生以一种超越个人事业的精神推广,从江苏到北京以至全国,在讲学推广途中于2006年10月14日因突发心梗不幸逝世。 在早期叫“小针刀技术”,后参与针刀研究、实践的人越来越多,理论体系日臻完善,内容越来越庞大,操作技术逐渐成熟规范,后改名为“针刀医学”。开拓早期的参与人员中,以中医界医生为主,少量西医大夫参与,至今,接受针刀推广的对象亦大部分为中医从业者。 “针刀医学”聚焦于慢性软组织,一般病程为1月以上或更久的慢性病变;从宏观的生物力学角度阐明了多种软组织源性疼痛的发病机制,这些软组织主要包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、各类鞘及囊等;用“粘连、结疤、挛缩、堵塞”分述 ,“动态平衡、动态失衡”总汇,常用“应力异常”、“平衡失调”表述;治疗措施是用针刀对软组织松解、切割;更多的针刀研究者定位其为以松解和切割为主的微外科,一部分针刀研究者认为其针刺刺激等其它功效也不可忽视、不能简单认为只是松解和切割。 针刀医学与大家熟悉的疼痛学众多理论不同之处,不在于分什么中医还是西医、不在于用什么工具操作,最大的不同在于两点:①宏观、整体、联系、变化的思维方式。②以动态、力学独特的切入角度,在软组织运动变化时查找问题,关注软组织行使其生物功能时的异常。 针刀医学的总原理(以宏观认识为主): 人体在一生的生命活动中,因各种原因的损伤包括正常衰老退变,导致人体软组织受损。受损后人体启动修复程序,大部分修复正常、适度从而恢复功能,有一部分修复过度或不够,功能不能全部恢复,形成修复后的病理改变,此即为软组织的“粘连、结疤、挛缩、堵塞”。这里以比较好理解的“粘连、挛缩”说明。①粘连,伸肌、屈肌、拮抗剂、协同肌等等各层肌肉按层次顺序排列,协调中完成功能,在形成病理性粘连后,伸缩之间即可形成彼此的羁绊,拉拉扯扯,即为“应力的异常”,此时神经末梢感受器即可把生物力的异常转化为疼痛信号上传报警,功能亦可直接或因疼痛反射出现异常。②挛缩,由于损伤早期炎症水肿等损伤因素迁延不退导致组织长时间缺血缺氧,形成低代谢下的病理性挛缩硬化(纤维化),这在各种封套结构中变现较为明显,如肌筋膜、腱鞘、浅深筋膜,这些结构硬化挛缩够后对所包裹保护的组织加压形成组织内高压,即“异常压应力”,对其内的血管,神经、肌腱、出入的神经血管造成压迫,形成包括疼痛、缺血等的各种症状。 以下以症状典型、操作成熟、效果确切的部分病例说明,以点带面。 ①如病程长的足跟痛,是因为趾腱膜挛缩,在跟骨起点处形成高拉应力,此时针刀切断1-2mm的腱膜组织,高应力即可降低,疼痛随即消失。针刀医学常用此病引出关于骨质增生的新理论、新认识(好像原来医界也没有个像样的理论令人信服)。 ②腰脊神经后支卡压综合征引起的腰骶臀部疼痛,后内支常被乳副突韧带卡压,后外侧支在横突后侧和髂嵴缘上下被横突间韧带、横突间肌及腰背筋膜等软组织卡压;颈源性头痛,枕神经在上下项线之间被斜方肌等软组织卡压。此时取针刀切割相应卡压组织即可解决。 ③各种病程长的滑囊炎、肌筋膜炎以及各类封套结构损伤,硬化挛缩使组织内高压,针刀切开减压。 ④多肌肉肌腱起止点处的粘连,如肱骨大结节、肱骨外上髁;还有组织层次较多的部位粘连,如骨性膝关节炎时膝周韧带、关节囊、肌肉之间的粘连;肩周炎的广泛粘连,此时用针刀小部分切割,大部分松解, 纵行疏通为锐性松解,横行剥离为钝性松解。 ⑤部分顽固性疼痛可在压痛点下针刀提插,现模糊的认为可“捣毁”末梢神经感受器止痛,有的感受神经为主的小神经可直接切断也无妨,如脊神经后内侧支。类似疼痛科的神经毁损。 ⑥更有深层次针刀大夫,真正达到调整力学平衡的层次,如在喙突部松解胸小肌减小废用性挛缩的胸小肌拉力,使翘起的肩胛内角回复,在改善因此引起的肩胛内侧的菱形肌、肩胛提肌等力学异常带来的困、胀、痛症状,效果是实实在在的。 试着追踪一下针刀产生的思想原点,分析一下其成功的缘由: 人是一种“动”着的大体动物,各种运动是其生命活动的主要形式,运动的消耗最多,运动中损伤、运动中疼痛最多。运动在力学规律支配下进行,从力的角度研究本应是必不可少的角度,力是个宏观概念,而每一种运动都亿万个微观细胞以至更小的分子、离子参与下完成的,这是个复杂的巨系统,对复杂的巨系统的研究,系统论的宏观思维方式是必须的,因为每一个微观单元一起作用变化后才能表现出整体的本质特征,变化之前单拿出一个微观单元研究,相当于静止、片面的研究。其次这种思维方式也是一种睿智的思维,有人说人体生命学就像宇宙学,一亿个星星好数,但宇宙还不知道有几亿亿个星星呢。现代医学技术微观研究方法有限,微观层面内容的庞大与复杂远远超出了人类的脑力范围,一味过分的在微观上作文章,撞墙或进入死胡同是经常的,是会让精力耗竭的。而中华民族之所以被称为最聪明的民族,是因为从古至今,擅长整体思维,炼就一套化繁为简的思维方式。中医文化作为中华民族优秀文化的一个重要载体,承袭了这种思维,整体上把握,以联系为切入角度研究局部。相对于西医,中医研究疼痛换了一种思路,豁然一片新天地,针刀医学的成功诞生可谓必然。 以上可以解释为什么针刀医学产生于中医界,而不是各种资源更为充足的西医界。类似“西医研究出来的才是科的”、“无微观不科学”、“无微观不先进”这种谬论惯性很多年,妨碍众多的中医成果普及和推广。傲慢下的偏见是不可取的!另一,总是听同行或病号说针刀“神奇”,岂不是这种技术没有普及的佐证,这应是违背针刀创始者及这一批开拓者意愿的。 针刀医学有以下特点: 1.独创性:世界范围说中国疼痛科成立算早的,水平处于世界前列。发达国家的疼痛指南即出即达,紧跟世界上的疼痛新进展。像针刀医学这样,成体系理论+独特方法+良好效果,在世界上没有的,毫不夸张也无需低调的说针刀医学极具开创性、先进性,是对人类医学的贡献。个人毫不吝啬溢美之词—疼痛界的青霉素的发现。 2.大众性:多。①大部分人在一生中一般都要得的病,病号众多。②大部分医生都可以掌握的技术。③靶点众多:大部分可轻松到达。试想单骨骼肌肉就有600多块,几乎每一块肌肉的损伤按此思路都可被发觉,再加上筋膜、韧带、关节囊、滑囊及其共同损伤时的多种的排列组合,海量的病变被发现,虽然大多在起止点,常以骨为参考标记操作,但也是众多的。众多的靶点可以下手,对医生来说可谓莫大的幸事,这也是针刀医学让人震撼的一个原因。 3.准确性:一般有两种痛①有压痛点的痛,不管是炎性还是应力异常,都有不同的感受器感受到,这类疼痛定位准确,压痛点即是病变点,再此下针刀即可。②没有压痛点的痛,即针刀医学上说的痛位与痛源的关系,此一般为各类神经被各种组织卡压的放射痛。神经卡压性疼痛有个奇怪的特点:卡压处无明显疼痛或麻木,大脑收到信息为其远端支配区的疼痛或麻木,呈树枝状分布,因此致病点不易被发现,尤其是如皮神经一样的小神经。且卡压程度不同,其到达的树枝末端还不一样,就像腰突症的放射痛有的到小腿即至,有的能到脚趾。(腰突症的腰痛现一部分人认为是突出激惹了窦椎神经所致),此类疼痛由神经分布特点追踪也不是很难。 从另一宏观角度也可以这样理解其准确性:我们常说“急性疼痛是报警,慢性疼痛是疾病”,本质上不管是慢性还是急性,凡是疼痛既是人体的报警。①有的疼痛事关重大,需人体急性处理;而某些疼痛报警因为衰老退变或其他不可抗拒的损伤,人体无法处理或规避,因为有更重大且众多的生命问题需处理,人体会把它搁置起来,这类疼痛②一部分被完全耐受而不痛;③一部分被下行抑制系统控制在可耐受的强度,带痛生存。第三种疼痛即称为“慢性疼痛性疾病”,以前医学顾不上解决它,随着发展,现在开始着手解决,这应该是疼痛科成立的本质原因。相对于需测值的四大生命体征或头晕、乏力等症状来说,疼痛这种报警岂不更准更快,亦可能由此疼痛学把疼痛定为第五大生命体征。以疼痛为线索追踪疾病的源头较为容易,这一点疼痛科大夫应有体会,以前常上CT/MRI的当,总想在突出那小黑影上找出所有腰、骶、臀部疼痛的原因。老前辈们说的没错,辅助检查,辅助而已,以体征与症状为重。 4.相容相通性:针刀医学主要治疗慢性软组织疼痛,主要在运动系统,虽然由中医人创立,但它书籍的描述、遣词造句可以没一句古文,完全可以是大家习惯的术语和行文方式。它仅不同在按中医的思维方式和研究角度,这一点也正是针刀医学成功的根本,更是可贵、可敬之处。个人认为,中医与西医殊途同归,只是犹如方言差别太大,找个好翻译即可相通。 5.继承性:几乎所有的人类进步都是在前人的基础上取得的,同样,针刀医学采用中医擅长的辩证思维,借鉴中医针灸、推拿、经络等理论,在现代力学、解剖学、病理学等的基础上展开,无疑是在众多前人的成果上的发展! 针刀医学,毋庸置疑,是疼痛学里的一座高峰!! 山西省潞安集团总医院疼痛科 闫忠斌
肩周炎患者锻炼的目的 由于不同阶段的肩周炎临床表现和病理特点不同,所以相应的锻炼目的也有别。 早期仅有肩部疼痛,锻炼的目的是促进气血运行,保持正常活动度(灵活性);二期患者有肩部疼痛和活动受限,锻炼的目的是促进气血运行,恢复肩关节的正常活动度(灵活性);三期表现为肩部活动受限和肌萎缩,或伴有疼痛,锻炼的目的是改善局部气血运行,恢复肩关节的肌肉容积(肌肉力量)和正常活动度(灵活性)。肩周炎患者锻炼常用方法 肩周炎患者锻炼常用方法包括:爬墙锻炼、甩臂运动和被动抬举拉伸等等。只是这些方法多用于二期和三期患者。具体方法不在此赘述。(网上有视频)锻炼的原则,原则,原则! 总原则:1.方法因人而异:重点在于针对性和完整性(只练该练的,该练的也一定要被练到);2. 锻炼量因人而宜:以稍改善为宜,以不加重为底线;3.不可急躁或草率应付,欲速不达,不“到位”亦不效;4.贵在有恒;要每天定时定量进行锻炼;5.慎用刚猛暴力;6.分期有别。下面是分期有别的具体内容: 对于早期患者,主要是不必过多进行锻炼,每天进行2-3组的肩关节各象限活动度的保持性活动即可。要双侧同时进行,动作同步,双侧范围对称、对等(到位)。 对于二、三期患者恢复活动度方面的锻炼,主要是每天进行2-3组与活动度相应的针对性锻炼,个人推荐:爬墙或被动抬举拉伸。“到位”的标准是在活动到受限引发疼痛时,再扩大一丝活动范围,每天能有一丝进步即可。 对于三期患者肌肉容积和肌肉力量的锻炼,需要有专业人员指导锻炼的方法,不强调到位了,只要能科学地锻炼,不加重病情即可,练后舒适为佳。多说一点 本文重点讲的是锻炼的原则,请大家细心体会每一点的内涵,结合自体的特点,进行锻炼。当然,本病康复除了有效的医治和锻炼之外,还要注重康复的基础:1.患肩不劳累;2.防寒保暖。 祝肩周炎患者能早日康复!本文系林国平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出症一直以来在民众心目中是难治病、难缠病,多发、难去根、时间长、症状多样、易复发,其实这病好治。 腰椎间盘突出症有两种定义,民间的和专业的。1.专业定义:CT片或核磁片上有突出+放射性腿痛= 突出症,而且必须是突出压住的那根神经所支配的区域痛。症状与影像学检查必须符合,因为很多正常人和以前得过突出症的病人照个CT也是有突出、膨出的,症状第一,没有症状不叫病人,无需治疗。2.民间定义:(之所以有民间定义,是因为很多医务人员也是这么认为的,民众也认可,多年的习惯,民意汹涌实在难挡。)CT片或核磁片上有突出+腰痛、腿痛、腿凉、腿麻、腰酸、腰困、腰僵硬(较随意,任意搭配皆可)=腰椎间盘突出。这个定义涵盖广泛,把腰部肌肉、韧带损伤引起的疼痛、小关节紊乱引起的疼痛、外周神经卡压引起的疼痛等等统统放在这下边。因为腰椎是个整体,各组件互相影响,你中有我、我中有你,且间盘居于重要地位,间盘退变、突出起码提示着腰椎整体或那个局部出了问题,与间盘有莫大的关系,再加之,保守治疗上相近,专业医生未必那么认真,顺水推舟也认可。治疗腰椎间盘突出症,在当下临床上有四种理论,由这四种理论出发制定出四种治疗方案,方案中都由外围(基础)治疗和核心治疗组成。每种理论指导下都可以拉起一队人马,成立个科室,治好很多的腰腿痛病人。但又不能全覆盖,总有一部分腰腿痛病人解决不了。实践效果说明,四种认识都是正确的,但认识是不全面的有缺陷的,每个学科都按自己的角度认识并治疗,不能达成共识,交叉的不多。以下分开详述。一、压迫理论,代表科室就是骨科。核心治疗就是间盘摘除、椎体融合(内固定)——手术疗法。认为突出物物理压迫是导致疼痛的主要因素,解除压迫一切迎刃而解。术后效果也立竿见影,但少数病人术后因为上下间盘代偿性负担增加,再突出或退变以及腰椎失稳带来的远期并发症很是让人头痛。这个理论在学术上占主流地位。二、炎症反应、免疫反应理论,代表科室是疼痛科。核心治疗是椎管内、临神经根及突出处注射糖皮质激素+臭氧+局麻药——注射疗法。注射名称多样,原理一样,百变不离其宗:侧隐窝注射、椎间孔神经阻滞、硬膜外侧间隙注射、硬膜外阻滞、选择性神经根注射、硬膜外置管连续或间断泵药等。间盘由纤维环和髓核组成,就像个千斤顶,纤维环是铁外壳,髓核是液性内容。髓核在人体是个不为免疫系统存档的异物,一旦纤维环破裂髓核溢出即激发免疫反应和炎症反应。这种理论认为①炎症导致的神经根炎、蛛网膜炎是放射痛的主要因素,压迫并不直接导致疼痛。但承认压迫导致的缺血缺氧和代谢废物淤滞导致的继发性疼痛,导致麻木等缺血性神经损伤。②组织水肿加重压迫,且在压迫所占比例不小(想想感冒了鼻塞,塞得死死的多难受,同样是炎症水肿,这地方和鼻孔大小相近)③髓核有强烈的化学刺激性,直接接触神经可导致疼痛,就像硫酸直接泼在皮肤上。这个理论可以解释以下现象:未采用手术摘除间盘治疗好的患者,复查核磁、CT显示突出仍在,大小没什么变化,但症状却消失了。1.糖皮质激素的作用:①糖皮质激素是个全细胞效应药物,近距离作用于病灶处炎性细胞,抑制炎症,消除炎性疼痛及炎性水肿。②椎管内、椎间隙的血供和全身其它地方比起来是比较差的,依赖血管组织的炎症反应启动容易,消散难,炎症必然水肿,组织水肿必然小血管塌陷。血供、养供不恢复谈不上修复,过久、难以停止的炎症反应是很多慢性疼痛的第二病因,本质是血供难以恢复的问题。神经根性疼痛也不例外,修复从消炎开始,目的是为了解除水肿压迫恢复供血,解放人体的自我修复能力。口服非甾体类消炎止痛药,静点甘露醇+地塞米松基于炎症水肿理论,因为是全身用药,炎症剧烈的情况下,加之炎性介质复制多样、局部浓度不够,往往有效率低。2.臭氧的三个作用:①臭氧对髓核中的蛋白多糖迅速氧化灭活,建立隔离层,解决髓核对神经根的刺激问题。犹如在埋于地下的水管上刷了层防锈剂。②直接灭活炎性介质促进炎症消退。③氧化作用使少量的突出髓核挛缩,起到神经根物理减压作用。3.局麻药的作用:①神经减张作用,暂时阻断神经电冲动,解除激惹、应激状态,使神经支配下的局部肌肉、韧带停止痉挛、小血管停止收缩,打断后续的恶性循环。②止痛作用。这里有个前提理论:髓核含水百分之九十到百分之七十(随年龄增大减少),本事没有血管供应,依靠终板通过扩散补充营养和水分,当髓核从破裂的间盘挤出后便没有水分和养分的补充,一定会脱水皱缩。这个理论可以解释现实中很多病人不治疗或简单的保守治疗可以好起来,不处理突出物,不管急性期有多么痛。故一部分专家把椎间盘突出症叫“部分自限性疾病,”就是部分病人不治疗自己就会痊愈的疾病,只要不再把髓核挤出来(复发),皱缩的髓核数月或更长时间会被人体的清道夫吞噬系统吞噬掉,突出自行消失了。山东省立医院宋文阁教授观察到这方面的实例。三、腰椎生物力学失衡理论,代表科室就是中医正骨科,核心治疗方法——手法正骨复位。认为腰椎的生物力学不稳定最终导致了间盘病变、髓核突出,或腰椎间盘病突出继发腰椎不稳。小关节是生物力学失去稳定的主要参与方。主要靶点是腰椎小关节。通过使力于体表易触及的棘突、横突、椎板等纠正腰椎各组件之间的错位、扭转等,从整体上改善不稳定因素。急性期通过小关节等的位移可使椎管内空间扩大,神经根减压,或被压神经根逃逸,有患者如是说“躺的进入,走着出去”。四、动态平衡失调理论即组织粘连、结疤、挛缩、堵塞理论,代表科室是康复科(中医),核心治疗是小针刀—针刺、切割、减压。认为椎间隙降低,后关节半脱位,腰椎周围肌肉、韧带损伤即肌肉韧带的挛缩、粘连及结疤,腰腿臀部肌肉的动态平衡失调是慢性腰突症难于治愈的主要原因.如横纹肌水肿、挛缩等变化刺激或压迫脊神经后支,上关节副突韧带增厚或骨化卡压后内侧支神经,神经根袖粘连于椎间孔等,重点关注腰椎不稳后的软组织病变,并采用小针刀这一手段处理。主要用于顽固性腰腿痛病人,即腰突症1—3个月后的慢性期。也可以这样理解,这四种核心治疗方法其实就是疾病不同阶段、不同程度时采用的不同方法,疾病急性期炎症为主因的放射痛,注射治疗就可以解决问题;突出大了,鞍区有症状大小便受影响,神经缺血性损伤,就得直接摘除减压;反复多次、时间长的腰腿痛就得处理力学不平衡以及软组织粘连、结疤、挛缩、卡压的问题。椎间孔镜微创手术,是个集大成者,一并解决前两种理论所揭示的致病因素。只摘除突出,保留间盘保持日后腰椎稳定,大大减少间盘摘除后的并发症,疼痛科和骨科都在使用。缺点还是费钱、费事、费力,患者还是不得已才做。部分保守治疗的患者缓解后,短时间内复发,有的反复多次,考虑为纤维环破口一直未愈合,有新的髓核被挤出,而椎间孔镜手术只处理突出,一般破口也不处理(或无法处理),复发很少。这是为什么呢?有个有趣的理论可以解释,“引流条理论”,外科化脓性感染切开后,为防止皮肤先长住,放个 纱布条或橡胶条,让肉从底部开始生长直到皮肤,这样不留死腔。同样,挤出的髓核挂在破口处,有蒂有根,就像个引流条,阻碍着两侧纤维环愈合。最终失活的髓核可以被吞噬细胞处理掉,但大大延缓了愈合时间,在愈合之前的重新挤出,就导致了复发。腰椎是个整体,是个复杂的系统,椎体、间盘、终板、肌肉、韧带、神经、血管,出问题时彼此影响、彼此促进,需要从整体上处理,需要从系统论借鉴思维方式。这也是我门不计较,认可民间“腰椎间盘突出”定义的原因。这一点特别向中医从事疼痛的同事们致敬,提供一套整体、全面、联系、宏观的认识方法,纠正了西医临床疼痛实践上重微观轻宏观、重分析轻综合、重局部轻联系、重形态轻功能的弊端。中医疼痛,出神入化运用辩证法,研究疼痛早、时间长、投入大,独立发展、自成体系,是中国疼痛事业的重要一部分。康复期也是治疗期 所有的保留间盘的治疗,包括疼痛科各种盘内减压术、椎间孔镜手术、其他科各种保守治疗都基于一个理念:间盘是个不断代谢更新的器官,不是一成不变的,具有自我生长、自我修复能力。医生做一部分,间盘或人体自身做一部分!门诊或住院治疗期是医生做的一部分,康复期是间盘生长、修复的另一部分。康复期的长短是由间盘代谢规律决定的,是必须的,因为退变脱水的髓核重新吸水恢复活力需要时间、纤维环破口长住需要时间、挂在破口处的皱缩的突出被人体清理需要时间、周围韧带肌肉解除痉挛等代偿、应激状态需要时间。这个期要纠正用腰习惯、减少椎间隙压力,给间盘愈合创造有利条件。患者和医生往往不注重康复期,这就称为治疗不彻底,复发、迁延不愈在所难免!腰椎间盘突出症并不难治,难得是恢复整体、恢复各部分的联系、恢复完善的功能!
1.疼痛部位(那疼呢?越具体越好,如放射到小腿外侧和脚大拇指的痛一般是第四个腰间盘突出压神经了)2.发病时间(什么时候开始疼,疼了多长时间了?)3.诱因(受外伤了?闪着了、抻着了、凉着了、打麻将打扑克通宵了等等)4.年龄和职业5.疼痛性质(酸困、胀、针刺、烧灼、刀割、刀剜、过电、压榨、绞痛、或自己形容一下)6.疼痛程度(疼痛可以打分,并且是病号自己打,不会,那就说一般痛、很痛、剧痛或受不了、受得了)7.疼痛的一般情况(间断性的、发作性的、24小时持续性的)8.与体位的关系(站坐走躺四种基本体位,那个痛,那个轻一点)9.加重与缓解情况(有的劳累后加重休息后缓解,有的晨起活动后缓解等等)10.伴随症状(麻木、发冷发凉、疱疹、某个指头或肢体无劲)11.既往治疗(做过什么治疗,吃过什么药,做过什么理疗,打过什么针,什么有点效,什么无效)12.基础疾病(糖尿病、高血压、脑梗、腰颈椎膝盖多年的老毛病等等)13.上传各种检查报告及片子。 医生看病,尤其是看复杂的病很像警察破案,你提供的线索越多,诊断越快、越准确,给出治疗方案越正确、效果越好。 你说的病史少,尤其遇到少见病、复杂病,医生没办法只能重新收集线索,经常不得不用排除法,增加各种检查,浪费医生和患者双方的时间、精力,更冤枉的是“排着排着把钱排没了”。 具备第1、2、5、6条,基本就能很好的看病了,腰腿痛还需加上第8、10条。不具备这几条,患者就是瞎碰着看呢,医生也是模糊着给答案。医生患者双方都不满意! 广大患者朋友们,看病和任何事一样,无捷径,该花的时间必须花,该走的过程必须走。但是,有大量的冤枉路可以不走,有很多的冤枉钱可以不花。这需要患者和医生的共同努力、配合,光靠医生一方面是不行的。
疼痛科主要看慢性疼痛,此时疼痛不再是一种症状,已经是一种疼痛性疾病。慢性疼痛的定义不甚统一,比较权威的有三种:1.疼痛时间超过3个月的。2.疼痛时间超过1个月的。3.疼痛时间超过一般人生经验的,如下腹部手术切口一周后已经拆线,不应该再有疼痛,但疼痛还在;又如小磕小碰性疼痛,人生经验判断多在短时间内好转,但却没有好转,超过此“短时间”,也叫慢性疼痛。 有很多疼痛反反复复,时好时坏, 或多年反复发作(如偏头痛),并不是每天持续存在,这种也是慢性疼痛,并且在疼痛类疾病中占比例还不小。
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